補償の請求書等の様式に関する規程(平成6年2月10日地基規程第1号)(抄)[PDF]
上記様式規程に定める各様式を掲載しています。
実際の申請に使用する用紙の入手に関しては、各支部へお問い合わせ下さい。
様式 | 名称 | 補償の請求書等の種類 | |
---|---|---|---|
第1号 | 公務災害認定請求書 | 規程第7条第1項の請求書 | 様式 |
第2号 | 通勤災害認定請求書 (住居と勤務場所との間の往復の場合) |
規程第7条第1項の請求書 | 様式 |
第2号 の2 |
通勤災害認定請求書 (兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合) |
規程第7条第1項の請求書 | 様式 |
第3号 | 公務災害認定通知書 | 規程第8条の通知書 | 様式 |
第4号 | 通勤災害認定通知書 | 規程第8条の通知書 | 様式 |
第5号 | 療養の給付請求書 | 規程第9条の請求書 | 様式 |
第6号 | 療養補償請求書 | 規程第10条第1項の請求書 | 1号紙 2号紙 3号紙 4号紙 |
第7号 | 休業補償請求書 休業援護金申請書 |
規程第12条第1項の請求書及び第31条の2の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第8号 | 休業補償請求書 休業援護金申請書 (離職者用) |
規程第12条第1項の請求書及び第31条の2の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第9号 | 障害補償年金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書 |
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第10号 | 障害補償年金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係) |
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第11号 | 障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書 |
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第12号 | 障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係) |
規程第13条第1項の請求書及び第31条の7の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第13号 | 障害補償変更請求書 | 規程第14条第2項の請求書 | 様式 |
第13号 の2 |
介護補償請求書 | 規程第14条の2第1項の請求書 | 様式 |
第14号 | 遺族補償年金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書 |
規程第15条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第15号 | 遺族補償年金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係) |
規程第15条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第16号 | 障害補償年金差額一時金請求書 障害差額特別給付金申請書 |
規程第22条の2の請求書及び第31条の10の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第17号 | 障害補償年金差額一時金請求書 障害差額特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係) |
規程第22条の2の請求書及び第31条の10の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第18号 | 障害補償年金前払一時金請求書 | 規程第22条の3の請求書 | 様式 |
第19号 | 遺族補償年金前払一時金請求書 | 規程第23条の請求書 | 様式 |
第20号 | 遺族補償年金支給停止申請書 | 規程第17条第1項の申請書 | 様式 |
第21号 | 遺族補償年金支給停止解除申請書 | 規程第18条の請求書 | 様式 |
第22号 | 年金証書 | 規程第19条第1項の年金証書 | 様式 |
第22号 の2 |
年金証書再交付請求書 | 規程第19条第3項の請求書 | 様式 |
第23号 | 遺族補償一時金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書 |
規程第20条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第24号 | 遺族補償一時金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係) |
規程第20条第1項の請求書及び第31条の8第1項の申請書 | 1号紙 2号紙 |
第25号 | 葬祭補償請求書 | 規程第21条第1項の請求書 | 1号紙 2号紙 |
第26号 | 未支給の補償請求書 未支給の福祉事業申請書 |
規程第22条第1項の請求書及び第32条の3第1項の申請書 | 様式 |
第27号 | 療養の給付決定通知書 | 規程第24条第1項の通知書 | 様式 |
第27号 の2 |
療養補償決定通知書 | 規程第24条第1項の通知書 | 様式 |
第27号 の3 |
介護補償決定通知書 | 規程第24条第1項の通知書 | 様式 |
第28号 | 葬祭補償決定通知書 | 規程第24条第1項の通知書 | 様式 |
第29号 | 休業補償決定通知書 休業援護金決定通知書 |
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 | 様式 |
第30号 | 傷病補償年金決定通知書 傷病特別支給金決定通知書 傷病特別給付金決定通知書 |
規程第24条第4項及び第32条の2第1項の通知書 | 様式 |
第31号 | 障害補償決定通知書 障害特別支給金決定通知書 障害特別援護金決定通知書 障害特別給付金決定通知書 |
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 | 様式 |
第32号 | 遺族補償決定通知書 遺族特別支給金決定通知書 遺族特別援護金決定通知書 遺族特別給付金決定通知書 |
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 | 様式 |
第33号 | 障害補償年金差額一時金決定通知書 障害差額特別給付金決定通知書 |
規程第24条第1項及び第32条の2第1項の通知書 | 様式 |
第34号 | 障害補償年金前払一時金決定通知書 | 規程第24条第1項の通知書 | 様式 |
第35号 | 遺族補償年金前払一時金決定通知書 | 規程第24条第1項の通知書 | 様式 |
第36号 | 年金たる補償の年金額改定通知書 年金たる特別給付金の年金額改定通知書 |
規程第16条及び第32条の2第2項の通知書 | 様式 |
第37号 | 障害補償年金支給停止終了通知書 遺族補償年金支給停止終了通知書 |
規程第24条の2の通知書 | 様式 |
第38号 | 療養の現状等に関する報告書 | 規程第24条の3第1項及び第3項の報告書 | 1号紙 2号紙 |
第39号 | 障害の現状報告書 (傷病補償年金) |
規程第25条第1項の報告書 | 様式 |
第40号 | 障害の現状報告書 (障害補償年金) |
規程第25条第1項の報告書 | 様式 |
第41号 | 遺族の現状報告書 | 規程第25条第1項の報告書 | 様式 |
第42号 | 福祉事業(外科後処置)申請書 福祉事業(アフターケア)申請書 |
規程第31条第1項の申請書 | 1号紙 2号紙 3号紙 4号紙 |
第43号 | 福祉事業(リハビリテーション)申請書 | 規程第31条第1項の申請書 | 様式 |
第44号 | 福祉事業(補装具)申請書 | 規程第31条第2項の申請書 | 様式 |
第46号 | 福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書 | 規程第31条の4の申請書 | 様式 |
第47号 | 福祉事業(奨学援護金)申請書 | 規程第31条の5の申請書 | 様式 |
第48号 | 福祉事業(就労保育援護金)申請書 | 規程第31条の6の申請書 | 様式 |
第49号 | 傷病特別支給金申請書 傷病特別給付金申請書 |
規程第31条の9の申請書 | 様式 |
第49号 の2 |
福祉事業(長期家族介護者援護金)申請書 | 規程第31条の11の申請書 | 様式 |
第50号 | 福祉事業(旅行費)申請書 | 規程第32条の申請書 | 様式 |
第51号 | 福祉事業決定通知書 | 規程第32条の2の通知書 | 様式 |
第52号 | 奨学援護金の支給に係る現状報告書 | 規程第31条の5第3項の報告書 | 様式 |
第53号 | 就労保育援護金の支給に係る現状報告書 | 規程第31条の6第2項の報告書 | 様式 |
第54号 | 災害補償記録簿 | 規程第57条の記録簿 | 様式 |
第55号 | 傷病補償年金等記録簿 | 規程第57条の記録簿 | 様式 |
第56号 | 障害補償年金等記録簿 | 規程第57条の記録簿 | 様式 |
第57号 | 遺族補償年金等記録簿 | 規程第57条の記録簿 | 様式 |
第58号 | 福祉事業記録簿 | 規程第57条の記録簿 | 様式 |
※様式第45号は廃止されています。
※業務規程は下記を参照して下さい。
地方公務員災害補償基金業務規程(昭和42年12月1日地基規程第1号)[PDF]
様式規程以外の各通達等の様式については、各通達等を参照して下さい。
支部一覧